\documentclass[12pt,a4paper]{article}

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\pagestyle{empty}

\begin{document}

\null\vspace{-2cm}

YOUR NAME \\
Max-Planck-Institut f\"ur Sonnensystemforschung \\
Max-Planck-Str. 2 \\
37191 Katlenburg-Lindau \\
Tel.: 05556-979-XXX \\
Email: NAME@mps.mpg.de

\vspace{1cm}

An den \\
Herrn Dekan der Fakult\"at f\"ur Physik \\
der Universit\"at G\"ottingen \\
Friedrich-Hund-Platz 1 \\
37077 G\"ottingen \\[1cm]

\hfill {SUBMISSION DATE (e.g. 23.~Februar 2006)} \\

{\bf Antrag auf Zulassung zur Promotionspr\"ufung} \\[5mm]

Sehr geehrter Herr Prof.~Dr.~DEAN'S LAST NAME, \\

ich beantrage die Zulassung zur Promotionspr\"ufung (Disputation) an der Fakult\"at f\"ur Physik
der Universit\"at G\"ottingen.\\

Der Titel meiner Dissertation ist ``{\sl TITLE OF THESIS}''.\\

Als Mitglieder der Pr\"ufungskommission schlage ich vor:
\begin{itemize}
\item
Im Hauptfach {\sl MAIN SUBJECT} \\
Herrn Prof.~Dr.~NAME (Referent) und Herrn Prof.~Dr.~NAME (Korreferent),
\item
im Fachgebiet {\sl FIRST MINOR SUBJECT)} \\
Herrn Prof.~Dr.~NAME und Prof.~Dr.~NAME,
\item
im Fachgebiet {\sl SECOND MINOR SUBJECT} \\
Herrn  Prof.~Dr.~NAME und Herrn Prof.~Dr.~NAME.
\end{itemize}
F"ur den Zeitpunkt der Disputation schlage ich DAY (e.g. Freitag), den
DEFENSE DATE (e.g. 24.~M\"arz 2006), TIME (e.g. 14.15) Uhr im Seminarraum 17
(F05.104) des Instituts f\"ur Astrosphysik vor. \\

Mit freundlichen Gr\"u{\ss}en

\vspace{1cm}

YOUR SIGNATURE

\end{document}
